FORMULIR N1 & N5 MANDIRI

Silakan lengkapi semua kolom bertanda bintang (*)

Mode: N1 Umum

📍 INFORMASI DESA / KELURAHAN

Nama Desa/Kelurahan*

Nomor Surat (N1)*

👤 DATA CALON PENGANTIN

Nama Lengkap & Alias*

Bin / Binti*

NIK*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Pekerjaan*

Agama*

Status Perkawinan*

Email Aktif*

Nomor HP / WA*

Kewarganegaraan*

Alamat Lengkap*

💍 DATA KHUSUS CALON PASANGAN (IZIN N5)

Usia di bawah 21 tahun terdeteksi. Silakan lengkapi biodata Calon Pasangan:

1. Nama Lengkap & Alias

2. Bin / Binti

3. NIK Pasangan

4. Tempat/Tgl Lahir Pasangan

5. Kewarganegaraan

6. Agama

7. Pekerjaan

8. Alamat Pasangan

👴 DATA AYAH KANDUNG

Nama Lengkap Ayah*

NIK Ayah*

Tempat/Tgl Lahir Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Alamat Ayah*

👵 DATA IBU KANDUNG

Nama Lengkap Ibu*

NIK Ibu*

Tempat/Tgl Lahir Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Alamat Ibu*

✒️ PEJABAT PENANDATANGAN

Jabatan Penandatangan*

Nama Lengkap Pejabat*

Sebutkan Jabatan (Contoh: Sekdes)

Nomor & Tgl Surat Mandat

NIP / NIAP (Kosongkan jika Kades)

FORMULIR N1 & N5 MANDIRI

Data Belum Lengkap